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致命心衰!湘雅医生自曝救治全过程!值得收藏,值得分享,值得学

大咖观点 三甲传真 评论

中南大学湘雅三医院老年心血管专科江凤林主任,通过下面这起病例,授权三甲传真原创发布,旨在告诉所有医者,心衰的治疗策略发生了演变!转发周知...... 心力衰竭是各种心脏病的严重阶段,发病率高,每治疗21例可防止1例死亡,5年存活率与恶性肿瘤相仿,是心

中南大学湘雅三医院老年心血管专科江凤林主任,通过下面这起病例,授权三甲传真原创发布,旨在告诉所有医者,心衰的治疗策略发生了演变!转发周知......

 

心力衰竭是各种心脏病的严重阶段,发病率高,每治疗21例可防止1例死亡,5年存活率与恶性肿瘤相仿,是心血管疾病治疗的最后战场之一。

 

心衰病例:彭某,男性,46岁,公务员——

 

主诉:活动后胸闷、气促2月,加重1周。

 

现病史:患者近2个月来,上楼等活动时感胸闷、气促,无发热、咳嗽、胸痛,未予重视。近1周上述症状加重,感体力明显下降,伴夜间阵发呼吸困难,在当地疑为“冠心病”,要求进一步明确诊断,收入中南大学湘雅三医院。

 

既往史:既往体健,无高血压、糖尿病史,无慢性咳嗽、咳痰史。吸烟20多年,每天吸20支,饮酒10多年,每周1-2次,每次3-4两白酒。无心血管病家族史。 

 

体查后:T36.8℃,P104次/分,R22次/分, BP120/86mmHg,身高1.7M,体重79Kg,BMI 27.3Kg/M2。神清合作,半坐卧位,唇无发绀,颈静脉轻度充盈。胸廓无畸形,双肺呼吸音清,双肺底可闻及少许湿罗音,心界向两侧扩大,心率104次/分,律齐,P2亢进,心尖区可闻及舒张期奔马律,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾未扪及,双下肢无水肿。

 

辅助检查:

 

心电图:窦性心动过速,左房负荷过重,左室肥大并劳损。

 

实验室检查:血、尿常规,肝、肾功能,电解质,空腹及餐后2小时血糖,甲状腺功能:均正常;

 

血脂:TC 4.8mmol/L,TG 1.9mmol/L,LDL-C 2.9mmol/L,HDL-C 1.1mmol/L;

NT-proBNP:10600pg/ml(正常参考值<450pg/ml) 

 

影像学检查:

 

胸部X线片:双肺纹理增多,未见主质病变,心影增大,心胸比值0.6。

 

心脏彩超:LV 68mm,LA 42mm,RV40mm,RA 38mm,IVS 9mm,LVPW 9mm, LVEF 23%,全心增大,各瓣膜纤细,二尖瓣可见中量返流,三尖瓣少量返流,室壁运动弥漫性减弱。

 

腹部B超:无异常发现。

 

冠脉造影:未见明显阻塞性病变。

 

临床诊断:扩张型心肌病;全心扩大;窦性心动过速;心功能Ⅳ级。

 

住院第1天:治疗方案是呋噻米 20mg IV st,西地兰(毛花甙丙)0.2mg 临时静注,5%GS 250ml +硝酸异山梨酯 20mg +10%氯化钾7ml  临时缓慢静脉滴注,培哚普利 4mg Qd。

 

住院第2天:患者气促明显减轻,夜间能平卧入睡,血压100/70mmHg,肺部罗音消失,心率96次/分,心尖区仍可闻及奔马律。治疗方案是培哚普利 4mg Qd,螺内酯 20mg Bid,呋噻米 20mg Bid,地高辛 0.25mg Qd。

 

住院第3天:病情稳定,血压100/70mmHg,肺部无罗音,心率90次/分,心尖区可闻及第三心音 。在原治疗方案基础上加用酒石酸美托洛尔 6.25mg Bid。

 

住院第4天:病情稳定,血压100/70mmHg,肺部无罗音,心率86次/分,心尖区仍可闻及第三心音 。改琥珀酸美托洛尔23.75mg Qd,其他治疗方案不变。

 

住院第5天:病情稳定,血压100/70mmHg,体重74Kg,肺部无罗音,心率80次/分,心尖区仍可闻及第三心音。复查:肝肾功能、电解质正常,NT-proBNP:3680pg/mL;心电图示窦性心律,左室肥大劳损。改地高辛0.125mg Qd,余治疗同期。

 

住院第6天:未诉不适,体查同前,病情好转出院。

 

出院医嘱:1.低盐低脂饮食,戒烟酒,适当活动,监测心率和体重;2.一个月后门诊复查,不适随诊;3.出院带药:培哚普利 4mg Qd,琥珀酸美托洛尔23.75mg Qd,螺内酯 20mg Qd,呋噻米 20mg Qd,地高辛 0.125mg Qd。

 

1月后门诊随访:自诉体力明显增强,在上3-4楼时略感气促,自测安静状态下心率80次/分左右,体重74Kg左右。体查:BP 100/70mmHg,肺部无罗音,心率84次/分,律齐,心尖区S3消失,下肢不肿。改琥珀酸美托洛尔47.5mg Qd,停地高辛,其他治疗不变,嘱1月后复查。

 

2月后门诊随访:未诉不适,心率70-80次/分,体重74Kg。体查:BP 100/70mmHg,肺部无罗音,心率80次/分,律齐,无杂音及奔马律,下肢不肿。改琥珀酸美托洛尔95mg Qd,呋噻米 20mg Qod。

 

4月后门诊随访:出院2月后已回单位工作,未诉不适,心率70次/分左右,体重稳定在74Kg。体查:BP 100/70mmHg,肺部无罗音,心率76次/分,律齐,无杂音及奔马律,下肢不肿。改琥珀酸美托洛尔142.5mg Qd,呋噻米20mg Biw。

 

6月后门诊随访:未诉不适,心率60-70次/分,体重73Kg左右。体查:BP 100/70mmHg,肺部无罗音,心率64次/分,律齐,无杂音及奔马律,下肢不肿。复查:NT-proBNP 420pg/ml;心脏彩超LV56mm, LA38mm, RV30mm, RA29mm, 二尖瓣少量返流,LVEF 50%。改琥珀酸美托洛尔190mg Qd,呋噻米20mg Qw。

 

1年后门诊随访:未诉不适,心率50-60次/分,体重73Kg左右。体查:BP 100/70mmHg,肺部无罗音,心率60次/分,律齐,无杂音及奔马律,下肢不肿。复查:NT-proBNP 89pg/ml;心脏彩超LV52mm, LA34mm, RV29mm, RA28mm, LVEF 56%。继续琥珀酸美托洛尔190mg Qd,培朵普利 4mg Qd,停利尿剂。

 

2年后门诊随访:未诉不适,心率55-60次/分,体重73Kg左右。体查:BP 100/70mmHg,肺部无罗音,心率60次/分,律齐,无杂音及奔马律,下肢不肿。复查:血常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质均正常;心脏彩超LV51mm, LA32mm, RV29mm, RA28mm, LVEF 60%。继续琥珀酸美托洛尔190mg Qd,培哚普利 4mg Qd。

 

病例分析总结——

 

心衰是心血管疾病最后战场之一。心力衰竭为各种心脏病的严重阶段,其发病率高,5年存活率与恶性肿瘤相仿。 近年来心衰的发病率仍在继续增长,是心血管疾病治疗的最后战场。

 

充血性心衰是扩张型心肌病的主要临床表现。以往给予强心、利尿等改善血流动力学治疗,只能暂时减轻症状,不能改善其预后,患者病情常呈进行性加重,死亡率高,5年存活率不到50%。随着人们对心衰病理生理机制认识的加深,心衰的治疗策略发生了演变,给扩心病等心衰患者的治疗带来了新的希望!

 

心衰治疗决策的演变。以往策略是以短期改善血液动力学为主,目前注重长期生物学的治疗。20世纪90年代以后,认识到心衰时交感神经和RAAS激活、体液因子分泌增多的不利作用。修复衰竭心肌的生物学性质,阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环是治疗的关键。所以,目前治疗核心以ACEI/ARB、β-阻滞剂等神经内分泌拮抗剂为主。

 

心衰的药物治疗两百年来,走过5个第一:第一个用于心衰治疗的药物是洋地黄;第一个能显著改善心衰症状的药物是利尿剂;第一个能够改善心衰预后的药物当属ACEI;第一个呈现“反传统”效果的药物是β受体阻滞剂;第一个得到充分肯定的联合用药是ACEI和β受体阻滞剂。

 

循证医学证据表明,使用ACEI治疗心衰,每治疗74例可防止1例死亡,相对危险降低24%,而ACEI合并β受体阻滞剂治疗心衰,每治疗21例就可防止1例死亡,相对危险降低36%。所以,医学上称之为“黄金搭档”。

 

目前,特别重视醛固酮拮抗剂螺内酯应用,ACEI、β受体阻滞剂和螺内酯三者合用对抗心衰疗效尤佳,业界戏称为“金三角”。

 

β受体阻滞剂在心衰治疗中的应用。目前认为β受体阻滞剂是慢性心衰治疗中必不可少的药物,对于NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ级均需无限期使用,而NYHA Ⅳ级者,须待病情稳定后使用。

 

另外,应在ACEI和利尿剂基础上加用β受体阻滞剂。在应用过程中,必须密切监测:心率、血压及液体潴留状况。β受体阻滞剂的使用剂量不能按照患者治疗反应来确定剂量,其目标剂量为患者清晨静息心率55~60次/分。

 

 

总之,扩张性心肌病、心衰,并非是不治之症,合理用药可逆转心室重塑,改善患者生活质量,延长患者寿命。利尿剂、地高辛、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂是治疗心衰的6类基本药物。

 

心衰治疗应有先后层次。对有症状的心衰首先使用利尿剂和ACEI。对于心功能Ⅲ-Ⅳ级者,可加用洋地黄和醛固酮受体拮抗剂。病情稳定后,应尽早使用β受体阻滞。 ACEI和β受体阻滞两者应尽早合用,以达到协同之效。

 

在心衰的治疗中,β受体阻滞剂应从小剂量开始,应用过程中应密切监测患者的血压、心率和治疗反应,如能耐受,剂量应逐步递增,直至目标剂量或能耐受的最大剂量。利尿剂和地高辛可逐渐减量和停用,而β受体阻滞和ACEI应长期无限期使用。

 

三甲传真评析——

 

作为医生,把自己经手治疗的病例拿出来如此详细地予以公开,不仅需要勇气,更需要胸怀。在此,为江凤林主任点一个赞!

 

另外,近日在三甲传真的后台有很多医务人员都在问,江凤林主任“状告长沙市人民政府和长沙市公安局岳麓分局在医闹伤医事件中的不作为”一案,审判结果出来了吗?

 

依据行政诉讼法规定,一审普通程序自立案之日起应当在6个月内审结。

 

江凤林主任的立案时间是2018年2月7日,也就是说当地法院最迟在2018年8月7日前要宣布审判结果。

 

 

 

回顾这起全国首例状告政府和公安局对医闹伤医不作为案:原定于2018年3月16号开庭审理,后因法官生病,延期至2018年4月19日开庭。

 

2018年4月19日,此案如期开庭,经审理,法官宣布:择日宣判。

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